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\documentclass[a4paper,french,11pt]{article}
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% Specials
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\newcommand{\writingsep}{\vrule height 4ex width 0pt}
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% Page formating
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\textwidth 180 mm
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\oddsidemargin 15mm
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\pagestyle{fancy}
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% Headers and footers
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\fancyfoot{}
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\lhead{}
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\rhead{}
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\renewcommand{\headrulewidth}{0pt}
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\lfoot{\footnotesize 11 rue Pierre et Marie Curie, 75231 Paris Cedex 05\\ Numéro siret 431 598 366 00018}
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\rfoot{\footnotesize Association agréée par\\le Ministère de l'éducation nationale.}
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\begin{document}
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\includegraphics[height=2cm]{assets/logo_animath.png}\hfill{\fontsize{55pt}{55pt}{$\mathbb{TFJM}^2$}}
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\vfill
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\begin{center}
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\LARGE
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Autorisation d'enregistrement et de diffusion de l'image
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({TOURNAMENT_NAME})
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\end{center}
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\normalsize
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\thispagestyle{empty}
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Je soussign\'e \dotfill (p\`ere, m\`ere, responsable l\'egal) \\
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agissant en qualit\'e de repr\'esentant de {PARTICIPANT_NAME}\\
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demeurant au {ADDRESS}
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Cochez la/les cases correspondantes.\\
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\fbox{\textcolor{white}{A}} Autorise l'association Animath, \`a l'occasion du $\mathbb{TFJM}^2$ du {START_DATE} au {END_DATE} {YEAR} à : {PLACE}, \`a photographier ou \`a filmer l'enfant et \`a diffuser les photos et/ou les vid\'eos r\'ealis\'ees \`a cette occasion sur son site et sur les sites partenaires. D\'eclare c\'eder \`a titre gracieux \`a Animath le droit d’utiliser l'image de l'enfant sur tous ses supports d'information : brochures, sites web, r\'eseaux sociaux. Animath devient, par la pr\'esente, cessionnaire des droits pendant toute la dur\'ee pour laquelle ont \'et\'e acquis les droits d'auteur de ces photographies.\\
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Animath s'engage, conform\'ement aux dispositions l\'egales en vigueur relatives au droit \`a l'image, \`a ce que la publication et la diffusion de l'image de l'enfant ainsi que des commentaires l'accompagnant ne portent pas atteinte \`a la vie priv\'ee, \`a la dignit\'e et \`a la r\'eputation de l’enfant.\\
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\fbox{\textcolor{white}{A}} Autorise la diffusion dans les medias (Presse, T\'el\'evision, Internet) de photographies de mon enfant prises \`a l'occasion d’une \'eventuelle m\'ediatisation de cet événement.\\
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Conform\'ement \`a la loi informatique et libert\'es du 6 janvier 1978, vous disposez d'un droit de libre acc\`es, de rectification, de modification et de suppression des donn\'ees qui vous concernent.
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Cette autorisation est donc r\'evocable \`a tout moment sur volont\'e express\'ement manifest\'ee par lettre recommand\'ee avec accus\'e de r\'eception adress\'ee \`a Animath, IHP, 11 rue Pierre et Marie Curie, 75231 Paris cedex 05.\\
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\fbox{\textcolor{white}{A}} Autorise Animath à conserver mes données personnelles, dans le cadre défini par la loi n 78-17 du 6 janvier 1978 relative à l'informatique, aux fichiers et aux libertés et les textes la modifiant, pendant une durée de quatre ans à compter de ma dernière participation à un événement organisé par Animath.\\
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\fbox{\textcolor{white}{A}} J'accepte d'être tenu informé d'autres activités organisées par l'association et ses partenaires.
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Signatures pr\'ec\'ed\'ees de la mention \og lu et approuv\'e \fg{}
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\begin{minipage}[c]{0.5\textwidth}
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\underline{Le responsable l\'egal :}\\
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Fait \`a :\\
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le :
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\begin{minipage}[c]{0.5\textwidth}
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\underline{L'\'el\`eve :}\\
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Fait \`a :\\
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le
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\begin{minipage}[c]{0.5\textwidth}
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\footnotesize 11 rue Pierre et Marie Curie, 75231 Paris Cedex 05\\ Numéro siret 431 598 366 00018
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\begin{minipage}[c]{0.5\textwidth}
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\footnotesize
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\begin{flushright}
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Association agréée par\\le Ministère de l'éducation nationale.
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\end{flushright}
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\end{minipage}
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\end{document}
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