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\documentclass[a4paper,french,11pt]{article}
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\usepackage[T1]{fontenc}
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\usepackage[utf8]{inputenc}
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\usepackage{lmodern}
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\usepackage[french]{babel}
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\usepackage{fancyhdr}
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\usepackage{graphicx}
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\usepackage{amsmath}
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\usepackage{amssymb}
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%\usepackage{anyfontsize}
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\usepackage{fancybox}
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\usepackage{eso-pic,graphicx}
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\usepackage{xcolor}
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% Specials
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\newcommand{\writingsep}{\vrule height 4ex width 0pt}
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% Page formating
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\hoffset -1in
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\voffset -1in
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\textwidth 180 mm
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\textheight 250 mm
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\oddsidemargin 15mm
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\evensidemargin 15mm
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\pagestyle{fancy}
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% Headers and footers
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\fancyfoot{}
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\lhead{}
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\rhead{}
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\renewcommand{\headrulewidth}{0pt}
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\lfoot{\footnotesize 11 rue Pierre et Marie Curie, 75231 Paris Cedex 05\\ Numéro siret 431 598 366 00018}
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\rfoot{\footnotesize Association agréée par\\le Ministère de l'éducation nationale.}
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\begin{document}
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\includegraphics[height=2cm]{assets/logo_animath.png}\hfill{\fontsize{55pt}{55pt}{$\mathbb{TFJM}^2$}}
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\begin{center}
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\Large \bf Autorisation parentale pour les mineurs ({TOURNAMENT_NAME})
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\end{center}
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Je soussigné(e) \hrulefill,\\
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responsable légal, demeurant \writingsep\hrulefill\\
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\writingsep\hrulefill,\\
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\writingsep autorise {PARTICIPANT_NAME},\\
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né(e) le {BIRTHDAY},
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à participer au Tournoi Français des Jeunes Mathématiciennes et Mathématiciens ($\mathbb{TFJM}^2$) organisé \`a : {PLACE}, du {START_DATE} au {END_DATE} {YEAR}.
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{PRONOUN} se rendra au lieu indiqu\'e ci-dessus le vendredi matin et quittera les lieux l'après-midi du dimanche par ses propres moyens et sous la responsabilité du représentant légal.
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\vspace{8ex}
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Fait à \vrule width 10cm height 0pt depth 0.4pt, le \phantom{232323}/\phantom{XXX}/{YEAR},
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\end{document}
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